DIA
MES
AÑO
                               
FECHA:
21
07
2017
 
1 . IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO







N° Documento:

2 . IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (En caso de ser el usuario agraviado no es necesario su llenado)







N° Documento:

3 . DETALLE EL RECLAMO


4 . AUTORIZO NOTIFICACION DEL RESULTADO AL E-MAIL CONSIGNADO (MARCAR) SI  NO